Anlage II: Unterlagen zum Angebot
II.1	Gliederung der vorzulegenden Unterlagen
Alle geforderten Unterlagen sind mit Angebotsabgabe je Los einzureichen.
Bieter:		Vergabenummer:		Los:		
Bitte Seitenzahl(en) im eingereichten Angebot angeben:
1.	Vorblatt 
Gliederung der einzureichenden Unterlagen		
2.	Bietendenerklärung 		
3.	Allgemeine Angaben der Bietenden 
(von jedem/r Bietenden bzw. jedem Mitglied der Bietendengemeinschaft)		
4.	Angaben der Bietenden 
(von jedem/r Bietenden bzw. jedem Mitglied der Bietendengemeinschaft)		
5.	 Erklärung zur Eignung der Bietenden		
6.	 Referenzliste und Nachweis über Erfahrungen in der Erwachsenenbildung 
(von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft)		
7.	 Nachweis der Räumlichkeiten 		
8.	 Angaben zur Qualifizierung der Lehrkräfte und Mitarbeiter*innen		
9.	 Vorblatt Fahrtkosten 		
10.	 Urkalkulation		
11.	 Kurzbeschreibung des Maßnahmekonzeptes		
12.	 Zwischenbericht 		
13.	 Abschlussbericht		
14.	 Beispiel für einen Integrationsplan		
15.	 Flyer		
16.	 Nachweis der Trägerzertifizierung gem. AZAV		
17.	 Los- und Preisblatt		
18.	 Konzept		
19.	 Darstellung alternativer Lernformen		

II.2	Bietendenerklärung

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		
 Einzelbieter
 Bietendengemeinschaft

Name der Bietendengemeinschaft:		

(Bitte bedenken Sie, dass der hier angegebene Name in allen Schreiben als Adressat verwendet wird)
Bietende
(Einzelbieter oder bevollmächtigte/r Vertreter*in)	Name und Rechtsform:		
	Straße:		
	PLZ, Ort:		
	Ansprechpartner*in:		
	Telefon:		
	Telefax:		
	E-Mail-Adresse:		
			
Mitglied der Bietendengemeinschaft	Name und Rechtsform:		
	Straße:		
	PLZ, Ort:		
	Ansprechpartner*in:		
	Telefon:		
	Telefax:		
	E-Mail-Adresse:		
			
Mitglied der Bietendengemeinschaft	Name und Rechtsform:		
	Straße:		
	PLZ, Ort:		
	Ansprechpartner*in:		
	Telefon:		
	Telefax:		
	E-Mail-Adresse:		

Nur bei Bildung von Bietendengemeinschaften erforderlich:

Bevollmächtigte*r der Bietendengemeinschaft:		
Bietende:		Vergabenummer:		Los:		

Gründe für die Bildung einer Bietendengemeinschaft
Stellen Sie die Gründe für die Bildung einer Bietendengemeinschaft differenziert und nachvollziehbar dar.

	
Vollmacht bei Bildung einer Bietendengemeinschaft
Mit dieser Vollmacht beauftragen wir das oben als bevollmächtigte/n Vertreter*in benannte Mitglied im Namen und Auftrag der Bietenmdengemeinschaft mit
- der Abgabe des Angebotes und
- dem Abschluss des Vertrages.

Die Mitglieder der Bietendengemeinschaft haften gegenüber dem Jobcenter gesamtschuldnerisch für die Leistungserbringung

II.3	Allgemeine Angaben der Bietenden
Der Vordruck ist von jedem/jeder Bietenden bzw. jedem/jeder einzelnen Mitglied der Bietendengemeinschaft einzureichen.

Bietende:		Vergabenummer:		Los:		

1. Firma	

2. Rechtsform, Organe, Beirat, Aufsichtsrat, etc. (Darstellung unter Beifügung eines aktuellen Handelsregisterauszuges)	

	

3. Daten des/der Bietenden:	
Wann wurde Ihr Unternehmen gegründet?	

	
Seit wann ist Ihre Firma als Anbieter*in in der Aus- und Weiterbildung tätig?	

	

4. Angaben zum Personal	
Gesamtzahl der fest angestellten Mitarbeiter*innen:	

5. Verantwortliche*r Ansprechpartner*in für Rückfragen (mit Telefon, Fax-Nr. und  E-Mail Adresse	

II.4	Angaben der Bietenden
Der Vordruck ist von jedem/jeder Bietenden bzw. jedem/jeder einzelnen Mitglied der Bietendengemeinschaft einzureichen.

Bietende:		Vergabenummer:		Los:		

Ich gebe / Wir geben dieses Angebot ab als:

 Einzelbietende
 Bietendengemeinschaft

1.	Ich / Wir versichere (-n), dass diesem Angebot die unabgeänderten Vergabeunterlagen des Jobcenters zugrunde liegen.

2.	Ich / Wir versichere (-n), dass die Lage der Maßnahmeräume (Schulungsstätten,
Werkstätten etc.) sowie deren räumliche und technische Ausstattung den in der
Ausschreibung genannten Anforderungen entsprechen wird.

3.	Ich / Wir versichere (-n), dass das zum Einsatz kommende Personal die in der Ausschreibung genannten Anforderungen erfüllen wird.

Ich bin mir darüber bewusst, dass eine falsche Angabe der vorstehenden Erklärungen meinen Ausschluss von diesem Vergabeverfahren zur Folge hat und von weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann. Ich erkläre darüber hinaus, dass die vorgegeben Vordrucke verwendet und keine Veränderungen an diesen Vordrucken vorgenommen wurden.

II.5	Erklärung zur Eignung der Bietenden 
Der Vordruck ist von jedem Bietenden bzw. jedem Mitglied der Bietendengemeinschaft einmal einzureichen.

Bietende:		Vergabenummer:		Los:		
II.5.1	Fachkunde

a)	Ich habe die ausgeschriebene und / oder eine vergleichbare Leistung bereits ausgeführt.		

Wenn nicht:

b)	Ich verfüge über die notwendige Fachkunde, weil das mit der Angebotserstellung und/oder der Ausführung bzw. der Leitung der Ausführung befasste Personal die ausgeschriebene und/oder eine vergleichbare Leistung bereits ausgeführt hat. 		

c)	Die Fachkunde wird durch ein / die Mitglied(er) der Bietendengemeinschaft nachgewiesen.		
II.5.2	Leistungsfähigkeit
II.5.2.1 Personal

a)	Ich verfüge bereits jetzt über das gesamte in der Leistungsbeschreibung geforderte Personal. 
(Bei Bietendengemeinschaft / Subunternehmer*innen: Für die zu erbringende Teilleistung)		

Wenn nicht:

b)	Ich werde die Maßnahme / Beauftragung mit dem in der Leistungsbeschreibung geforderten Personal durchführen. (Bei Bietendengemeinschaft / Subunternehmer*innen: Für die zu erbringende Teilleistung)		

c)	Das gesamte erforderliche Personal wird durch das / die Mitglied(er)*innen der Bietendengemeinschaft oder Subunternehmer*innen gestellt.		

II.5.2.2 Räumlichkeiten/Außengelände

a)	Ich verfüge bereits jetzt über die gesamten in der Leistungsbeschreibung geforderten geeigneten Räumlichkeiten / das Außengelände an dem / den geforderten Maßnahme-/ Beauftragungsort/-en.
(Bei Bietendengemeinschaft / Subunternehmer*innen: Für die zu erbringende Teilleistung) 		

Wenn nicht:

b)	Ich werde für die Maßnahme / Beauftragung Räumlichkeiten / Außenanlagen an dem / den geforderten Maßnahme-/ Beauftragungsorten nutzen, die entsprechend der Leistungsbeschreibung geeignet sind. 	
(Bei Bietendengemeinschaft / Subunternehmer*innen: Für die zu erbringende Teilleistung). Für alle Maßnahmen / Beauftragungen, die innerhalb von 6 Monaten nach Ablauf der Angebotsfrist beginnen, sind mindestens verbindliche Angebote vorhanden. 		

c)	Die gesamten erforderlichen Räumlichkeiten / Außenanlagen werden durch das / die Mitglied(er)*innen der Bietendengemeinschaft oder Subunternehmer*innen gestellt.		

II.5.2.3 Insolvenzverfahren

Über mein Vermögen wurde das Insolvenzverfahren eröffnet oder beantragt bzw. dieser Antrag ist mangels Masse abgelehnt worden.		

II.5.3 Eigenerklärung des Bieters/der Bieterin
Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen gemäß § 31 Unterschwellenvergabeordnung (UVgO) i.V.m. §§ 123, 124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)
(von jedem/jeder Bieter*in bzw. Mitglied einer Bietendengemeinschaft auszufüllen) 

Name und Anschrift des/der Bieter*in bzw. Mitglieds der Bietendengemeinschaft: 

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

I. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir keine der zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB erfülle(n): 
□	Ja 
□	Nein 
□	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB (siehe Punkt IV) erforderlich 

§ 123 GWB - Zwingende Ausschlussgründe
(1) Öffentliche Auftraggeber*innen schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach: 
1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), 
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, 
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), 
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), 
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), 
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), 
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 
10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). 

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. 

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. 

(4) Öffentliche Auftraggeber*innen schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn 
1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder 
2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können. 
Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. 

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingende
n Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt. 

II. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 GWB erfülle(n): 
□	Ja 
□	Nein 
□	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB
(siehe Punkt IV) erforderlich 

§ 124 GWB - Fakultative Ausschlussgründe 
(1) Öffentliche Auftraggeber*innen können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn 
1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen gelt ende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, 
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, 
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden, 
4. der/die öffentliche Auftraggeber*in über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, 
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den/die öffentlichen/öffentliche Auftraggeber*in tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann, 
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann, 
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, 
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder 
9. das Unternehmen 
a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des/der öffentlichen Auftraggeber*in in unzulässiger Weise zu beeinflussen, 
b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder 
c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des/der öffentlichen Auftraggeber*in erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln. 

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt. 
III. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem noch bestehenden, nicht tilgungsreifen Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat (z.B. Verstoß nach § 21 Mindestlohngesetz oder § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz), mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin/sind. 
□	Ja 
□	Nein 
□	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB 
(siehe Punkt IV) erforderlich 
Mir/Uns ist bekannt, dass das Jobcenter auch im Falle der vorstehenden Erklärung jederzeit zusätzliche Auskünfte des Gewerbezentralregisters nach § 150a der Gewerbeordnung anfordern kann. 
Mir/Uns ist ebenfalls bekannt, dass das Jobcenter bei Aufträgen ab einer Höhe von 30.000,-- € inkl. USt. für die Bewerberin oder den Bewerber, die oder der den Zuschlag erhalten soll, vor der Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a Abs. 1 Nr. 4 der Gewerbeordnung anfordert. 

IV. Ich /wir führen folgende Nachweise der Selbstreinigung gemäß § 125 GWB an: 

Tatbestand nach GWB	Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB
(Erläuterung auf separater Anlage)	

		

§ 125 GWB - Selbstreinigung 
(1) Öffentliche Auftraggeber*innen schließen ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 vorliegt, nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren aus, wenn das Unternehmen nachgewiesen hat, dass es 

1. Für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat, 
2. die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat, und 
3. konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden. 
§ 123 Absatz 4 Satz 2 bleibt unberührt. 

(2) Öffentliche Auftraggeber*innen bewerten die von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen und berücksichtigen dabei die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens. Erachten die öffentlichen Auftraggeber*innen die Selbstreinigungsmaßnahmen des Unternehmens als unzureichend, so begründen sie diese Entscheidung gegenüber dem Unternehmen. 

V. Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, die vorstehende Erklärung auch von 
Nachunternehmern zu fordern und auf Verlangen bei der Vergabestelle vorzulegen. 

II.6	Referenzliste und Nachweis über Erfahrungen in der Erwachsenenbildung
Der Vordruck ist von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft einmal einzureichen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

Auftragnehmer*in

	Ansprechpartner
Bei dem/der Auftragnehmer*in
(Name, Anschrift, Telefonnummer)	Maßnahme/
Leistung	Zielgruppe	Teilnehmerzahl	Durchführungsjahr/-
zeitraum	

						

						

						

II.7	Nachweis der Räumlichkeiten / Außengelände
Bei Bietergemeinschaften sind die Angaben in einem Vordruck zusammen zu fassen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

Durchführungsort(e) der Maßnahme:		

Name des/der Bieter*in, ggf. Name des Mitglieds der Bietergemeinschaft, der Räumlichkeiten/ Außen-gelände zur Verfügung stellt	Anschriften aller Räumlichkeiten / Außengelände, in denen die Durchführung der im Los- und Preisblatt aufgeführten Maßnahmen erfolgen soll.
Für jeden im Los- und Preisblatt vorgegebenen Maßnahmeort muss mindestens eine Anschrift angegeben werden	Rechtsverhältnis
-	Eigentum
-	Kaufoption
-	Anmietung
-	Vorgesehene Anmietung	Plätze/ Teil-nehmer*innen
(optional)	

				

				

II.8	Qualifikation der Lehrkräfte und Mitarbeiter*innen
Für jeden/jede Mitarbeiter*in sind neben diesem Vordruck auch ein Lebenslauf und Kopien der relevanten Zeugnisse einzureichen.
Alle Unterlagen sind spätestens eine Wochen vor Maßnahmebeginn einzureichen. Sollte der zur Verfügung stehende Platz nicht ausreichen, bitte Angaben auf einem gesonderten Blatt aufführen.
Bieter*in:		Vergabenummer:		Los:		

Nr			
1.	Einsatz als (nur EINE Position je Profil  benennen):		
2.	Vorname, Name:
Geburtsjahr:		
3.	Einschlägige abgeschlossene Berufsausbildung als:	
	
4.	Berufserfahrung mit Art, Dauer und Arbeitgeber- soweit nicht im Lebenslauf ersichtlich bzw. aussagekräftig	
	
5.	Zusätzlich erworbene Befähigungen:

6.	Pädagogische Erfahrung in der Erwachsenenbildung:
Darunter fallen auch Positionen und DAUER je Einsatz bei dem/der Bietenden zum Nachweis der pädagogischen bzw. geforderten  Erfahrung 

	
7.	Angaben zum derzeitigen
Beschäftigungsverhältnis:	Beschäftigt seit:		
		Sozialversicherungspflichtig	 Ja 	 Nein	
8.	Zahl der Wochenstunden in der Maßnahme:		
9.	Zahl der Wochenstunden gesamt beim Träger:		
10.	Ersatzlehrkraft bei Ausfall des Dozenten (Name und Qualifikation):		

II.9	Fahrtkostenerstattung

Bietende:		Vergabenummer:		Los:		

1. Persönliche Angaben des Antragstellers

Name, Vorname:		
Straße, Hausnummer:		
Wohnort:		

Fahrtkosten können für SGB II-Kunden übernommen werden, sofern sie die Bagatellgrenze von 3 Entfernungskilometer übersteigen und die Fahrtkosten durch den Besuch eines arbeitsmarktpolitischen Programms des Jobcenters Mülheim an der Ruhr entstehen. Es ist jeweils die kürzeste Streckenverbindung (einfache Fahrt) anzugeben. Sollten sich Fahrtkosten ändern, ist eine weitere Erklärung über Fahrtkosten auszufüllen.

2. Mir entstehen keine Fahrkosten	.			

3. Mir entstehen Fahrtkosten durch die Teilnahme an der Maßnahme in der Zeit
vom:		bis:		

Die Entfernungskilometer (ein Weg) zwischen Wohnort und Schulungsstätte betragen:		km.	

Entfernungskilometer durch die / den Mitarbeiter*in des Bildungsträgers geprüft:		Name / Zeichen	

Erhalten Sie Zuschüsse zu den Fahrtkosten?		Ja 	Nein 	
Wenn ja, von wem:				

3. Fahrtkosten für den ÖPNV
Die Fahrtkosten für den ÖPNV von		nach		
betragen für eine
 Monatskarte	 Wochenkarte		Euro	

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.

II.10	Urkalkulation

Vergabenummer:		
Maßnahmezeitraum:			
Maßnahmedauer in Monaten: 		
Platzzahl: 		

	Stelle /
Anzahl	Arbeitgeberbrutto
(pro Monat)	Gesamt
in €	pro TN
in €	pro Monat & TN
in €	
Personalaufwand						
Jobcoach						
Stellenakquisiteur*in						
Verwaltung						

						
						
Aufwendungen für Roh- Hilfs- und Betriebsstoffe						
Lehr- und Lernmittel						

						
Aufwendungen für bezogene Leistungen*						
Raum- und Gebäudemieten						
Prüfungsgebühren						
Betreuungskosten						

						
Abschreibungen incl. GWG						
bitte spezifizieren						

Sonstige betriebliche Aufwendungen						
z.B. IT-Leistungen, bitte spezifizieren						

Zwischensumme						
						
Zuschläge						
bitte spezifizieren						
						
Angebotspreis						

* 	Die Maßnahmekosten für eine evtl. vorgesehene Verlängerung der Laufzeit bitte auf einem gesonderten Formular „Urkalkulation“ darstellen.
II. 11 Kurzbeschreibung des Maßnahmekonzepts
Adressat: Casemanagement
Stand	Aktuelles Datum	
Vorgaben: Schwerpunkt ist die Beschreibung der Leistungen, max. 3 Seiten zzgl. Anhang mit grafischer Abbildung des Ablaufs sowie möglicher Stundenpläne, o.a., keine Einfügung von Logos
Auftragnehmer*in		
Laufzeit		
Zuweisungszeitraum		TN-/Platzzahl		
Individuelle TN-Dauer		Max. Std/ Woche		
Zielgruppe		
Teilnahmevoraussetzung (optional)		
Inhalte des Angebots
Ziele
gem. den Verdingungsunterlagen	
	
Leistungen 
Strukturierte Darstellung mit praxisnaher Beschreibung der Ziele, Inhalte, Dauer und Methoden	
	
Berichtswesen
gem. den Verdingungsunterlagen	
Anhang	Bitte auflisten: Titel des Anhangs	

II. 12 Zwischenbericht
(Einzureichen nach zwei Monaten individueller Laufzeit)

Maßnahmeträger:	
	
Ansprechperson:	
	
Kontaktdaten Ansprechperson:	
	
Casemanger*in:	

Teilnehmendendaten 	
Name, Vorname:	
	
Anschrift:	
	
Geburtsdatum:	
	
Aktenzeichen:	
	
Tatsächlicher Eintritt:	
	
(Geplanter) Austritt:	
	
Schulabschluss:	
	
Schulentlassungsjahr:	
	
Berufswunsch: 	

Berichtszeitraum:  bis 	
1.	Anwesenheit seit Zuweisungsbeginn 
Regelmäßige Anwesenheit ist erfolgt 
Unentschuldigt Fehlzeiten (bitte Daten aufführen):

2.	Ist-Zustand/ integrationshemmende Faktoren/ aktuell zu bearbeitende Themen	
2.	A) Beschreibung (z.B. soziale, familiäre, persönliche Situation, aktuelle Wohnsituation, Gesundheitszustand körperlich/psychisch, Schulden, Sprachniveau, Wissenswertes):

	
2.	B) Persönliche Ressourcen (persönliche Stärken auch Mobilität, Motivation, Interessen, Qualifikation, Resilienz, Selbstvertrauen, Kommunikationsfähigkeit, Netzwerk, Flexibilität): 

	
2.	C) Arbeitsmarktrelevante Ressourcen:

	
3.	A) Erfolgte Schritte zur Herstellung der Integrationsfähigkeit/ sozialpädagogische Aktivitäten des Maßnahmeträgers:

	
3. B) Weitere geplante Schritte zur kontinuierlichen Veränderung und Herstellung der  Integrationsfähigkeit:

	
4.	Anwendung alternativer Lernformen
Ja (welche?)    :

nein                :
	
5.	Abgleich Veränderung der Ausgangssituation (Punkt 2)

	

6.	Kontakte zum ersten Arbeits-/Ausbildungsmarkt

	

Bericht erstellt am      __			_____________________________________
Ort, Datum							Verfasser*in 

II. 13 Abschlussbericht 
(bis spätestens eine Wochen nach individuellem Maßnahmeende einzureichen)

Maßnahmebezeichnung:		
Bezeichnung des Maßnahmeträgers:	
	
Ansprechperson:	
	
Kontaktdaten Ansprechperson:	
	
Tatsächlicher Eintritt:	
	
(Geplanter) Austritt:	
	
Casemanger*in:	
	
Datum des letzten Berichts:		

Teilnehmendendaten 	
Name, Vorname:	
	
Anschrift:	
	
Geburtsdatum:	
	
Aktenzeichen:	
	
Schulabschluss:	
	
Schulentlassungsjahr:	
	
Berufswunsch: 	

Berichtszeitraum:  bis 	
3.	Anwesenheit seit dem Zwischenbericht
Regelmäßige Anwesenheit ist erfolgt 
Unentschuldigt Fehlzeiten (bitte Daten aufführen):
	
4.	Ist-Zustand/ integrationshemmende Faktoren/ aktuell zu bearbeitende Themen	
3.	A) Beschreibung (z.B. soziale, familiäre, persönliche Situation, aktuelle Wohnsituation, Gesundheitszustand körperlich/psychisch, Schulden, Sprachniveau, Wissenswertes)

	
3.	B) Erfolgte Schritte zur Herstellung der Integrationsfähigkeit/ sozialpädagogische Aktivitäten des Maßnahmeträgers

	
4.	Weiterentwicklung persönliche Ressourcen seit dem Zwischenbericht (persönlichen Stärken auch Mobilität, Motivation, Interessen, Qualifikation, Resilienz, Selbstvertrauen, Kommunikationsfähigkeit, Netzwerk, Flexibilität) 

	
5.	Entwicklung arbeitsmarktrelevanter Ressourcen seit dem Zwischenbericht

	
6.	Anwendung alternativer Lernformen
Ja (welche?)    :

nein                :
	
7.	Abgleich Veränderung der Ausgangssituation

	
8.	Kontakte zum ersten Arbeits-/Ausbildungsmarkt

	
9.	Ergebnis der Maßnahmedurchführung inkl. Begründung

	
10.	Bei Vermittlungserfolg: Name und Anschrift des Arbeitgebers, Datum der Beschäftigungsaufnahme, Art und Umfang der Beschäftigung

	
11.	 Prognose/ Ausblick/ Empfehlung  

	

Bericht erstellt am      __			_____________________________________
Ort, Datum							Verfasser*in