Author: Schulting, Annika
Last saved by: Ziegler, Heike
Company: Stadt MH

Maßnahme zur beruflichen Aktivierung und Orientierung
für Menschen mit seelischen Schwierigkeiten bzw. 
nach psychischen Erkrankungen gem.
§ 16 Abs. 1 SGB II i.V.m. § 45 SGB III 
„Horizont 2027“

Anlage II: Unterlagen zum Angebot
II.1	Gliederung der vorzulegenden Unterlagen
Alle geforderten Unterlagen sind mit Angebotsabgabe je Los einzureichen.
Bieter*in: | | Maßnahmename: | Horizont 2027 | |
| | Vergabenummer: | MH-57_15_2026_11856 | |
Bitte Seitenzahl(en) im eingereichten Angebot angeben:

1.	Vorblatt 
Gliederung der einzureichenden Unterlagen

2.	Bietererklärung |

3.	Allgemeine Bieterangaben 
(von jedem Bietenden bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft)

4.	Bieterangaben 
(von jedem Bietenden bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft)

5.	 Erklärung zur Bietereignung |

6.	 Referenzliste und Nachweis über Erfahrungen in der Erwachsenenbildung 
(von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft)

7.	 Nachweis der Räumlichkeiten |
8.	 Angaben zur Qualifizierung der Mitarbeiter*innen |
9.	 Vorblatt Fahrtkosten |
10.	 Urkalkulation |
11.	 Kurzbeschreibung des Maßnahmekonzepts |
12.	 Los- und Preisblatt |

13.	 Vorlagen
•	Muster Teilnahmebescheinigung
•	Muster Vertrag über eine betriebliche Trainingsmaßnahme
•	Muster Zwischenbericht
•	Muster Abschlussbericht
•	Muster Maßnahmeflyer

14.	 Nachweis der Zertifizierung nach AZAV |
15.	 Darstellung alternativer Lernformen |
16.	 Konzept |

II.2	Bietererklärung
Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

☐ Einzelbieter*in
☐ Bietergemeinschaft

Name der Bietergemeinschaft: |

(Bitte bedenken Sie, dass der hier angegebene Name in allen Schreiben als Adressat verwendet wird)

Bieter*in
(Einzelbieter*in oder bevollmächtigter Vertreter*in)

Name und Rechtsform:

| Straße: |
| PLZ, Ort: |
| Ansprechpartner: |
| Telefon: |
| Telefax: |
| E-Mail-Adresse: |
Mitglied der Bietergemeinschaft | Name und Rechtsform: |
| Straße: |
| PLZ, Ort: |
| Ansprechpartner: |
| Telefon: |
| Telefax: |
| E-Mail-Adresse: |
Mitglied der Bietergemeinschaft | Name und Rechtsform: |
| Straße: |
| PLZ, Ort: |
| Ansprechpartner: |
| Telefon: |
| Telefax: |
| E-Mail-Adresse: |

Nur bei Bildung von Bietergemeinschaften erforderlich:

Bevollmächtigte/r der Bietergemeinschaft: |
Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

Gründe für die Bildung einer Bietergemeinschaft
Stellen Sie die Gründe für die Bildung einer Bietergemeinschaft differenziert und nachvollziehbar dar.

Vollmacht bei Bildung einer Bietergemeinschaft
Mit dieser Vollmacht beauftragen wir das oben als bevollmächtigten Vertreter*in benannte Mitglied im Namen und Auftrag der Bietergemeinschaft mit
- der Abgabe des Angebotes und
- dem Abschluss des Vertrages.

Die Mitglieder der Bietergemeinschaft haften gegenüber dem/der Auftraggeber*in gesamtschuldnerisch für die Leistungserbringung

II.3	Allgemeine Bieterangaben
Der Vordruck ist von jedem/jeder Bietenden bzw. jedem einzelnen Mitglied der Bietergemeinschaft einzureichen.

Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

1. Firma

2. Rechtsform

3. Daten des Anbieters:
Wann wurde Ihr Unternehmen gegründet?
Seit wann ist Ihre Firma als Anbieter*in in der Aus- und Weiterbildung tätig?

4. Angaben zum Personal
Gesamtzahl der fest angestellten Mitarbeiter*innen

5. Verantwortlicher Ansprechpartner*in für Rückfragen (mit Telefon und Fax-Nr.)

II.4	Bieterangaben
Der Vordruck ist von jedem Bietenden bzw. jedem einzelnen Mitglied der Bietergemeinschaft einzureichen.

Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

Ich gebe / Wir geben dieses Angebot ab als:

☐ Einzelbieter*in
☐ Bietergemeinschaft

1.	Ich / Wir versichere (-n), dass diesem Angebot die unabgeänderten Vergabeunterlagen der Auftraggeberin zugrunde liegen.

2.	Ich / Wir versichere (-n), dass die Lage der Maßnahmeräume (Schulungsstätten,
Werkstätten etc.) sowie deren räumliche und technische Ausstattung den in der
Ausschreibung genannten Anforderungen entsprechen wird.

3.	Ich / Wir versichere (-n), dass das zum Einsatz kommende Personal die in der Ausschreibung genannten Anforderungen erfüllen wird.

Ich bin mir darüber bewusst, dass eine falsche Angabe der vorstehenden Erklärungen meinen Ausschluss von diesem Vergabeverfahren zur Folge hat und von weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann. Ich erkläre darüber hinaus, dass die vorgegebenen Vordrucke verwendet und keine Veränderungen an diesen Vordrucken vorgenommen wurden.

II.5	Erklärung zur Bietereignung
Der Vordruck ist von jedem/jeder Bieter*in bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft einmal einzureichen.

Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |
II.5.1	Fachkunde

a)	Ich habe die ausgeschriebene und / oder eine vergleichbare Leistung bereits ausgeführt. | ☐

Wenn nicht:

b)	Ich verfüge über die notwendige Fachkunde, weil das mit der Angebotserstellung und/oder der Ausführung bzw. der Leitung der Ausführung befasste Personal die ausgeschriebene und/oder eine vergleichbare Leistung bereits ausgeführt hat. | ☐

c)	Die Fachkunde wird durch ein / die Mitglied(er) der Bietergemeinschaft nachgewiesen. | ☐
II.5.2	Leistungsfähigkeit
II.5.2.1 Personal

a)	Ich verfüge bereits jetzt über das gesamte in der Leistungsbeschreibung geforderte Personal. 
(Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer*in: Für die zu erbringende Teilleistung)

☐

Wenn nicht:

b)	Ich werde die Maßnahme / Beauftragung mit dem in der Leistungsbeschreibung geforderten Personal durchführen. (Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer*in: Für die zu erbringende Teilleistung) | ☐

c)	Das gesamte erforderliche Personal wird durch das / die Mitglied(er) der Bietergemeinschaft oder Subunternehmer*in gestellt. | ☐

II.5.2.2 Räumlichkeiten/Außengelände

a)	Ich verfüge bereits jetzt über die gesamten in der Leistungsbeschreibung geforderten geeigneten Räumlichkeiten / das Außengelände an dem / den geforderten Maßnahme-/ Beauftragungsort/-en.
(Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer*in: Für die zu erbringende Teilleistung)

☐

Wenn nicht:

b)	Ich werde für die Maßnahme / Beauftragung Räumlichkeiten / Außenanlagen an dem / den geforderten Maßnahme-/ Beauftragungsorten nutzen, die entsprechend der Leistungsbeschreibung geeignet sind. 	
(Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer*in: Für die zu erbringende Teilleistung). Für alle Maßnahmen / Beauftragungen, die innerhalb von 6 Monaten nach Ablauf der Angebotsfrist beginnen, sind mindestens verbindliche Angebote vorhanden.

☐

c)	Die gesamten erforderlichen Räumlichkeiten / Außenanlagen werden durch das / die Mitglied(er) der Bietergemeinschaft oder Subunternehmer*innen gestellt. | ☐

II.5.2.3 Insolvenzverfahren

Über mein Vermögen wurde das Insolvenzverfahren eröffnet oder beantragt bzw. dieser Antrag ist mangels Masse abgelehnt worden. | ☐

II.5.3 Eigenerklärung des Bieters
Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen gemäß § 31 Unterschwellenvergabeordnung (UVgO) i.V.m. §§ 123, 124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)
(von jedem Bietenden/Bewerber*innen bzw. Mitglied einer Bieter- bzw. Bewerbergemeinschaft auszufüllen) 

Name und Anschrift des Bietenden/Bewerbers bzw. Mitglieds der Bieter-bzw. Bewerbergemeinschaft: 

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

I. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir keine der zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB erfülle(n): 
☐ 	Ja 
☐ 	Nein 
☐ 	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB (siehe Punkt IV) erforderlich 

§ 123 GWB - Zwingende Ausschlussgründe
(1) Öffentliche Auftraggeber*innen schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach: 
1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), 
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, 
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), 
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), 
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) und § 108f des Strafgesetzbuches (Unzulässige Interessenwahrnehmung).
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), 
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 
10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). 

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. 

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. 

(4) Öffentliche Auftraggeber*innen schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn 
1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder 
2. die öffentlichen Auftraggeber*innen auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können. 
Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. 

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingende
n Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt. 

II. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 GWB erfülle(n): 
☐	Ja 
☐	Nein 
☐	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB
(siehe Punkt IV) erforderlich 

§ 124 GWB - Fakultative Ausschlussgründe 
(1) Öffentliche Auftraggeber*innen können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn 
1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen gelt ende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, 
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, 
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden, 
4. der/die öffentliche Auftraggeber*in über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, 
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den/die öffentliche/n Auftraggeber*in tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann, 
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann, 
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, 
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder 
9. das Unternehmen 
a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, 
b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder 
c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln. 
(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt. 

III. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem noch bestehenden, nicht tilgungsreifen Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat (z.B. Verstoß nach § 21 Mindestlohngesetz oder § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz), mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin/sind. 
☐	Ja 
☐	Nein 
☐	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB 
(siehe Punkt IV) erforderlich 
Mir/Uns ist bekannt, dass der/die Auftraggeber*in auch im Falle der vorstehenden Erklärung jederzeit zusätzliche Auskünfte des Gewerbezentralregisters nach § 150a der Gewerbeordnung anfordern kann. 
Mir/Uns ist ebenfalls bekannt, dass der/die Auftraggeber*in bei Aufträgen ab einer Höhe von 50.000,-- € inkl. USt. für die Bewerber*innen, die oder der den Zuschlag erhalten soll, vor der Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a Abs. 1 Nr. 4 der Gewerbeordnung anfordert. 

IV. Ich /wir führen folgende Nachweise der Selbstreinigung gemäß § 125 GWB an: 

Tatbestand nach GWB

Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB
(Erläuterung auf separater Anlage)

§ 125 GWB - Selbstreinigung 
(1) Öffentliche Auftraggeber*innen schließen ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 vorliegt, nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren aus, wenn das Unternehmen nachgewiesen hat, dass es 
1. Für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat, 
2. die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem/der öffentlichen Auftraggeber*in umfassend geklärt hat, und 
3. konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden. 
§ 123 Absatz 4 Satz 2 bleibt unberührt. 

(2) Öffentliche Auftraggeber*innen bewerten die von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen und berücksichtigen dabei die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens. Erachten die öffentlichen Auftraggeber*innen die Selbstreinigungsmaßnahmen des Unternehmens als unzureichend, so begründen sie diese Entscheidung gegenüber dem Unternehmen. 

V. Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, die vorstehende Erklärung auch von 
Nachunternehmern zu fordern und auf Verlangen bei der Vergabestelle vorzulegen. 

II.6	Referenzliste und Nachweis über Erfahrungen in der Erwachsenenbildung
Der Vordruck ist von jedem Bietenden bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft einmal einzureichen.

Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

Auftraggeber*in

Ansprechpartner*in
Beim/Bei Auftraggeber*in
(Name, Anschrift, Telefonnummer)

Maßnahme/
Leistung

Zielgruppe

Teilnehmerzahl

Durchführungsjahr/-
zeitraum

II.7	Nachweis der Räumlichkeiten / Außengelände
Bei Bietergemeinschaften sind die Angaben in einem Vordruck zusammen zu fassen.

Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

Durchführungsort(e) der Maßnahme: |

Name des Bietenden, ggf. Name des Mitglieds der Bietergemeinschaft, der Räumlichkeiten/ Außen-gelände zur Verfügung stellt

Anschriften aller Räumlichkeiten / Außengelände, in denen die Durchführung der im Los- und Preisblatt aufgeführten Maßnahmen erfolgen soll.
Für jeden im Los- und Preisblatt vorgegebenen Maßnahmeort muss mindestens eine Anschrift angegeben werden

Rechtsverhältnis
-	Eigentum
-	Kaufoption
-	Anmietung
-	Vorgesehene
                Anmietung

Plätze / Teilnehmer*innen
(optional)

I.8	Qualifikation der Lehrkräfte und Mitarbeiter
Für jeden/jede Mitarbeiter*in sind neben diesem Vordruck auch ein Lebenslauf und Kopien der relevanten Zeugnisse einzureichen.
Alle Unterlagen sind spätestens zwei Wochen vor Maßnahmebeginn einzureichen. Sollte der zur Verfügung stehende Platz nicht ausreichen, bitte Angaben auf einem gesonderten Blatt aufführen.
Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

Nr | | Nehmen Sie Bezug auf Punkt 2.2.5 (Anforderung an das Personal) in der Leistungsbeschreibung
1. | Einsatz als (z.B. Coach*in) - keine Mehrfachnennung |
2. | Vorname, Name: |

3.

Einschlägige abgeschlossene
Berufsausbildung als:

4. | Berufserfahrung mit Art, Dauer und Arbeitgeber*in: |
5. | Zusätzlich erworbene Befähigungen, Ausbildungen: |
6. | Ggf. pädagogische Erfahrung in der Erwachsenenbildung oder Erfahrung in der Personalvermittlung –              in welchen Maßnahmen, auf welcher Position: |

7.

Angaben zum derzeitigen
Beschäftigungsverhältnis:

Beschäftigt seit:

| | Sozialversicherungspflichtig | ☐ Ja | ☐ Nein
8. | Zahl der Wochenstunden in der Maßnahme: |
9. | Zahl der Wochenstunden gesamt bei/m Träger*in: |
10. | Ersatzkraft bei Ausfall des unter Nr. 1 genannten Mitarbeitenden  (Name und Qualifikation): |
II.9	Fahrtkostenerstattung

Bieter*in: | | Vergabenummer: | | Los: |

1. Persönliche Angaben des Antragstellers/der Antragstellerin
Name, Vorname: |
Straße, Hausnummer: |
Wohnort: |
Fahrtkosten können für SGB II-Kunden übernommen werden, sofern sie die Bagatellgrenze von 3 Entfernungskilometer übersteigen und die Fahrtkosten durch den Besuch eines arbeitsmarktpolitischen Programms des Jobcenters Mülheim an der Ruhr entstehen. Es ist jeweils die kürzeste Streckenverbindung (einfache Fahrt) anzugeben. Sollten sich Fahrtkosten ändern, ist eine weitere Erklärung über Fahrtkosten auszufüllen.

2. Mir entstehen keine Fahrkosten	☐

3. Mir entstehen Fahrtkosten durch die Teilnahme an der Maßnahme in der Zeit
vom: | | bis: |

Die Entfernungskilometer (ein Weg) zwischen Wohnort und Schulungsstätte betragen: | | km.

Entfernungskilometer durch die / den Mitarbeiter*in des Bildungsträgers geprüft: | | Name / Zeichen

Erhalten Sie Zuschüsse zu den Fahrtkosten? | | Ja ☐ | Nein ☐
Wenn ja, von wem: | | |
3. Fahrtkosten für den ÖPNV

Die Fahrtkosten für den ÖPNV von | | nach |
betragen für eine
☐ Monatskarte | ☐ Wochenkarte | | Euro
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
II.10	Urkalkulation *, **

Vergabenummer: |
Maßnahmezeitraum:* | von | bis
Maßnahmedauer in Monaten: |
Platzzahl: |

| Stelle / Anzahl | Arbeitgeber-brutto (pro Monat) | Gesamt in € | pro TN in € | pro Monat & TN in €
Personalaufwand | | | | |
Sozialcoach*in | | | | |
Anleiter*in | | | | |
Psycholog*in | | | | |
Ärzt*in für Neurologie und Psychiatrie | | | | |
Aufwendungen für Roh- Hilfs- und Betriebsstoffe | | | | |
Lehr- und Lernmittel | | | | |
Sonstiges | | | | |
Aufwendungen für bezogene Leistungen | | | | |
Raum- und Gebäudemieten | | | | |
Sonstiges | | | | |
Abschreibungen incl. GWG | | | | |
bitte spezifizieren | | | | |
Sonstige betriebliche Aufwendungen | | | | |
z.B. IT-Leistungen, bitte spezifizieren | | | | |
Zwischensumme | | | | |
Zuschläge | | | | |
bitte spezifizieren | | | | |
Angebotspreis | | | | |
Monatspauschale | | | | |

* 	Die Maßnahmekosten für eine evtl. vorgesehene Verlängerung der Laufzeit bitte auf einem gesonderten Formular „Urkalkulation“ darstellen.
**Achten Sie in ihrer Urkalkulation darauf höchstens mit ZWEI Nachkommastellen zu arbeiten, so dass keine Differenz zwischen dem Angebotspreis UND dem Monatspreis zustande kommt!

II. 11 Kurzbeschreibung des Maßnahmekonzepts
Adressat: Casemanagement
Stand | Aktuelles Datum
Vorgaben: Schwerpunkt ist die Beschreibung der Leistungen, max. 3 Seiten zzgl. Anhang mit grafischer Abbildung des Ablaufs sowie möglicher Stundenpläne, o.a., keine Einfügung von Logos 
Titel der Maßnahme |
Träger |
Laufzeit |
Zuweisungszeitraum | tt.mm.jjjj- tt.mm.jjjj | TN-/Platzzahl |
Individuelle TN-Dauer | Von ... bis zu ... Monate/Wochen/Tage | Max. Std/ Woche |
Zielgruppe |
Teilnahmevoraussetzung (optional) |

Inhalte des Angebots

Ziele
gem. der Leistungsbeschreibung

Leistungen 
Strukturierte Darstellung mit praxisnaher Beschreibung der Ziele, Inhalte, Dauer und Methoden

Berichtswesen
gem. der Leistungsbeschreibung

Anhang | Bitte auflisten: Titel des Anhangs