Anlage II: Unterlagen zum Angebot
II.1	Gliederung der vorzulegenden Unterlagen
Alle geforderten Unterlagen sind mit Angebotsabgabe je Los einzureichen.
Bieter:		Vergabenummer:		Los:		
Bitte Seitenzahl(en) im eingereichten Angebot angeben:
1.	Vorblatt 
Gliederung der einzureichenden Unterlagen		
2.	Bietererklärung 		
3.	Allgemeine Bieterangaben 
(von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft)		
4.	Bieterangaben 
(von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft)		
5.	 Erklärung zur Bietereignung 		
6.	 Referenzliste und Nachweis über Erfahrungen in der Erwachsenenbildung 
(von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft)		
7.	 Nachweis der Räumlichkeiten 		
8.	 Angaben zur Qualifizierung der Lehrkräfte und Mitarbeiter		
9.	 Vorblatt Fahrtkosten 		
10. Urkalkulation		
11Dokumentation der Stabilisierung der Beschäftigungsaufnahme		
12	Los- und Preisblatt		
13	Dokumentation der Bewerbungsbemühungen		
14 Vorlagen
          Muster Teilnahmebescheinigung
          Muster Vertrag über eine betriebliche Trainingsmaßnahme
          Muster Zwischenbericht	
          Muster Abschlussbericht
          Muster Maßnahmeflyer
          Muster Teilnehmerbefragung 
          Nachweis der Zertifizierung nach AZAV		
15 Konzept		
					
Firmenstempel		Datum		Unterschrift	

II.2	Bietererklärung
Bieter:		Vergabenummer:		Los:		
 Einzelbieter
 Bietergemeinschaft

Name der Bietergemeinschaft:		

(Bitte bedenken Sie, dass der hier angegebene Name in allen Schreiben als Adressat verwendet wird)
Bieter
(Einzelbieter oder bevollmächtigter Vertreter)	Name und Rechtsform:		
	Straße:		
	PLZ, Ort:		
	Ansprechpartner:		
	Telefon:		
	Telefax:		
	E-Mail-Adresse:		
			
Mitglied der Bietergemeinschaft	Name und Rechtsform:		
	Straße:		
	PLZ, Ort:		
	Ansprechpartner:		
	Telefon:		
	Telefax:		
	E-Mail-Adresse:		
			
Mitglied der Bietergemeinschaft	Name und Rechtsform:		
	Straße:		
	PLZ, Ort:		
	Ansprechpartner:		
	Telefon:		
	Telefax:		
	E-Mail-Adresse:		
Einzelbieter / bevollmächtigter Vertreter:
					
Firmenstempel		Datum		Unterschrift	

Nur bei Bildung von Bietergemeinschaften erforderlich:

Bevollmächtigter der Bietergemeinschaft:		
Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

Gründe für die Bildung einer Bietergemeinschaft
Stellen Sie die Gründe für die Bildung einer Bietergemeinschaft differenziert und nachvollziehbar dar.

	
Vollmacht bei Bildung einer Bietergemeinschaft
Mit dieser Vollmacht beauftragen wir das oben als bevollmächtigten Vertreter benannte Mitglied im Namen und Auftrag der Bietergemeinschaft mit
- der Abgabe des Angebotes und
- dem Abschluss des Vertrages.

Die Mitglieder der Bietergemeinschaft haften gegenüber dem Auftraggeber gesamtschuldnerisch für die Leistungserbringung

Mitglieder der Bietergemeinschaft:

Firmenstempel		Datum		Unterschrift	

					
Firmenstempel		Datum		Unterschrift	

					
Firmenstempel		Datum		Unterschrift	

					
Firmenstempel		Datum		Unterschrift	

II.3	Allgemeine Bieterangaben
Der Vordruck ist von jedem Bieter bzw. jedem einzelnen Mitglied der Bietergemeinschaft einzureichen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

1. Firma	

2. Rechtsform, Organe, Beirat, Aufsichtsrat, etc. (Darstellung unter Beifügung eines aktuellen Handelsregisterauszuges)	

	

3. Daten des Anbieters:	
Wann wurde Ihr Unternehmen gegründet?	

	
Seit wann ist Ihre Firma als Anbieter in der Aus- und Weiterbildung tätig?	

	
Wie ist Ihre Firma organisatorisch aufgebaut? (Organigramm mit Angabe der Ansprechpartner)	

	
Wo befindet sich der Firmenhauptsitz? Geben Sie bitte Anzahl und Orte der deutschen Niederlassungen an.	

	

4. Angaben zum Personal	
Gesamtzahl der fest angestellten Mitarbeiter, darunter Zahl der Lehrkräfte:	

Gesamtzahl der hauptberuflich tätigen Lehrkräfte:	

	

5. Verantwortlicher Ansprechpartner für Rückfragen (mit Telefon und Fax-Nr.)	

	

II.4	Bieterangaben
Der Vordruck ist von jedem Bieter bzw. jedem einzelnen Mitglied der Bietergemeinschaft einzureichen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

Ich gebe / Wir geben dieses Angebot ab als:

 Einzelbieter
 Bietergemeinschaft

1.	Ich / Wir versichere (-n), dass diesem Angebot die unabgeänderten Vergabeunterlagen des Auftraggebers zugrunde liegen.

2.	Ich / Wir versichere (-n), dass die Lage der Maßnahmeräume (Schulungsstätten,
Werkstätten etc.) sowie deren räumliche und technische Ausstattung den in der
Ausschreibung genannten Anforderungen entsprechen wird.

3.	Ich / Wir versichere (-n), dass das zum Einsatz kommende Personal die in der Ausschreibung genannten Anforderungen erfüllen wird.

					
Ort		Datum		Firmenstempel und Unterschrift	
Ich bin mir darüber bewusst, dass eine falsche Angabe der vorstehenden Erklärungen meinen Ausschluss von diesem Vergabeverfahren zur Folge hat und von weiteren Vergabeverfahren zur Folge haben kann. Ich erkläre darüber hinaus, dass die vorgegeben Vordrucke verwendet und keine Veränderungen an diesen Vordrucken vorgenommen wurden.

II.5	Erklärung zur Bietereignung
Der Vordruck ist von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft einmal einzureichen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		
II.5.1	Fachkunde

a)	Ich habe die ausgeschriebene und / oder eine vergleichbare Leistung bereits ausgeführt.		

Wenn nicht:

b)	Ich verfüge über die notwendige Fachkunde, weil das mit der Angebotserstellung und/oder der Ausführung bzw. der Leitung der Ausführung befasste Personal die ausgeschriebene und/oder eine vergleichbare Leistung bereits ausgeführt hat. 		

c)	Die Fachkunde wird durch ein / die Mitglied(er) der Bietergemeinschaft nachgewiesen.		
II.5.2	Leistungsfähigkeit
II.5.2.1 Personal

a)	Ich verfüge bereits jetzt über das gesamte in der Leistungsbeschreibung geforderte Personal. 
(Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer: Für die zu erbringende Teilleistung)		

Wenn nicht:

b)	Ich werde die Maßnahme / Beauftragung mit dem in der Leistungsbeschreibung geforderten Personal durchführen. (Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer: Für die zu erbringende Teilleistung)		

c)	Das gesamte erforderliche Personal wird durch das / die Mitglied(er) der Bietergemeinschaft oder Subunternehmer gestellt.		
II.5.2.2 Räumlichkeiten/Außengelände

a)	Ich verfüge bereits jetzt über die gesamten in der Leistungsbeschreibung geforderten geeigneten Räumlichkeiten / das Außengelände an dem / den geforderten Maßnahme-/ Beauftragungsort/-en .
(Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer: Für die zu erbringende Teilleistung) 		

Wenn nicht:

b)	Ich werde für die Maßnahme / Beauftragung Räumlichkeiten / Außenanlagen an dem / den geforderten Maßnahme-/ Beauftragungsorten nutzen, die entsprechend der Leistungsbeschreibung geeignet sind. 	
(Bei Bietergemeinschaft / Subunternehmer: Für die zu erbringende Teilleistung). Für alle Maßnahmen / Beauftragungen, die innerhalb von 6 Monaten nach Ablauf der Angebotsfrist beginnen, sind mindestens verbindliche Angebote vorhanden. 		

c)	Die gesamten erforderlichen Räumlichkeiten / Außenanlagen werden durch das / die Mitglied(er) der Bietergemeinschaft oder Subunternehmer gestellt.		
II.5.2.3 Insolvenzverfahren

Über mein Vermögen wurde das Insolvenzverfahren eröffnet oder beantragt bzw. dieser Antrag ist mangels Masse abgelehnt worden.		

II.5.3 Eigenerklärung des Bieters
Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen gemäß § 31 Unterschwellenvergabeordnung (UVgO) i.V.m. §§ 123, 124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)
(von jedem Bieter/Bewerber bzw. Mitglied einer Bieter- bzw. Bewerbergemeinschaft auszufüllen) 

Name und Anschrift des Bieters/Bewerbers bzw. Mitglieds der Bieter-bzw. Bewerbergemeinschaft: 

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

I. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir keine der zwingenden Ausschlussgründe nach § 123 GWB erfülle(n): 
□	Ja 
□	Nein 
□	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB (siehe Punkt IV) erforderlich 

§ 123 GWB - Zwingende Ausschlussgründe
(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach: 
1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), 
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, 
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), 
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, 
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), 
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), 
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), 
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder 
10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). 

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. 

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. 

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn 
1. das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder 
2. die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können. 
Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat. 

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingende
n Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt. 

II. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir keine der fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 GWB erfülle(n): 
□	Ja 
□	Nein 
□	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB
(siehe Punkt IV) erforderlich 

§ 124 GWB - Fakultative Ausschlussgründe 
(1) Öffentliche Auftraggeber können unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren ausschließen, wenn 
1. das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen gelt ende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, 
2. das Unternehmen zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, 
3. das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird; § 123 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden, 
4. der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür verfügt, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, 
5. ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann, 
6. eine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann, 
7. das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, 
8. das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat oder nicht in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, oder 
9. das Unternehmen 
a) versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, 
b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder 
c) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln. 

(2) § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes bleiben unberührt. 
III. Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem noch bestehenden, nicht tilgungsreifen Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat (z.B. Verstoß nach § 21 Mindestlohngesetz oder § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz), mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin/sind. 
□	Ja 
□	Nein 
□	Falls Nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 31 Abs. 2 UVgO i.V.m. § 125 GWB 
(siehe Punkt IV) erforderlich 
Mir/Uns ist bekannt, dass der Auftraggeber auch im Falle der vorstehenden Erklärung jederzeit zusätzliche Auskünfte des Gewerbezentralregisters nach § 150a der Gewerbeordnung anfordern kann. 
Mir/Uns ist ebenfalls bekannt, dass der Auftraggeber bei Aufträgen ab einer Höhe von 30.000,-- € inkl. USt. für die Bewerberin oder den Bewerber, die oder der den Zuschlag erhalten soll, vor der Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a Abs. 1 Nr. 4 der Gewerbeordnung anfordert. 

IV. Ich /wir führen folgende Nachweise der Selbstreinigung gemäß § 125 GWB an: 

Tatbestand nach GWB	Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB
(Erläuterung auf separater Anlage)	

		

§ 125 GWB - Selbstreinigung 
(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund nach § 123 oder § 124 vorliegt, nicht von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren aus, wenn das Unternehmen nachgewiesen hat, dass es 
1. Für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat, 
2. die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat, und 
3. konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden. 
§ 123 Absatz 4 Satz 2 bleibt unberührt. 

(2) Öffentliche Auftraggeber bewerten die von dem Unternehmen ergriffenen Selbstreinigungsmaßnahmen und berücksichtigen dabei die Schwere und die besonderen Umstände der Straftat oder des Fehlverhaltens. Erachten die öffentlichen Auftraggeber die Selbstreinigungsmaßnahmen des Unternehmens als unzureichend, so begründen sie diese Entscheidung gegenüber dem Unternehmen. 

V. Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, die vorstehende Erklärung auch von 
Nachunternehmern zu fordern und auf Verlangen bei der Vergabestelle vorzulegen. 

................................................. .......			........................................... 
Ort, Datum 							Firmenstempel, Unterschrift 
..................................................... 
Name in Druckbuchstaben 

II.6	Referenzliste und Nachweis über Erfahrungen in der Erwachsenenbildung
Der Vordruck ist von jedem Bieter bzw. jedem Mitglied der Bietergemeinschaft einmal einzureichen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

Auftraggeber

	Ansprechpartner
Beim Auftraggeber
(Name, Anschrift, Telefonnummer)	Maßnahme/
Leistung	Zielgruppe	Teilnehmerzahl	Durchführungsjahr/-
zeitraum	

						

						

						

II.7	Nachweis der Räumlichkeiten / Außengelände
Bei Bietergemeinschaften sind die Angaben in einem Vordruck zusammen zu fassen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

Durchführungsort(e) der Maßnahme:		

Name des Bieters, ggf. Name des Mitglieds der Bietergemeinschaft, der Räumlichkeiten/ Außen-gelände zur Verfügung stellt	Anschriften aller Räumlichkeiten / Außengelände, in denen die Durchführung der im Los- und Preisblatt aufgeführten Maßnahmen erfolgen soll.
Für jeden im Los- und Preisblatt vorgegebenen Maßnahmeort muss mindestens eine Anschrift angegeben werden	Rechtsverhältnis
-	Eigentum
-	Kaufoption
-	Anmietung
-	Vorgesehene
                Anmietung	Plätze / Teilnehmer
(optional)	

				

				

II.8	Qualifikation der Lehrkräfte und Mitarbeiter
Für jeden Mitarbeiter sind neben diesem Vordruck auch ein Lebenslauf und Kopien der relevanten Zeugnisse einzureichen.
Alle Unterlagen sind spätestens zwei Wochen vor Maßnahmebeginn einzureichen. Sollte der zur Verfügung stehende Platz nicht ausreichen, bitte Angaben auf einem gesonderten Blatt aufführen.
Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

Nr			
1.	Einsatz als (z.B. Sozial-/Jobcoach):		
2.	Vorname, Name:

Geburtsjahr:		
3.	Einschlägige abgeschlossene
Berufsausbildung als:	

4.	Berufserfahrung mit Art, Dauer und Arbeitgeber:

5.	Zusätzlich erworbene Befähigungen:

6.	Pädagogische Erfahrung in der Erwachsenenbildung:

	
7.	Angaben zum derzeitigen
Beschäftigungsverhältnis:	Beschäftigt seit:		
		Sozialversicherungspflichtig	 Ja 	 Nein	
8.	Zahl der Wochenstunden in der Maßnahme:		
9.	Zahl der Wochenstunden gesamt beim Träger:		
10.	Ersatzlehrkraft bei Ausfall des Dozenten (Name und Qualifikation):		

Firmenstempel, Unterschrift		Datum		Ort	

II.9	Fahrtkostenerstattung

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		

1. Persönliche Angaben des Antragstellers

Name, Vorname:		
Straße, Hausnummer:		
Wohnort:		

Fahrtkosten können für SGB II-Kunden übernommen werden, sofern sie die Bagatellgrenze von 3 Entfernungskilometer übersteigen und die Fahrtkosten durch den Besuch eines arbeitsmarktpolitischen Programms der Sozialagentur Mülheim an der Ruhr entstehen. Es ist jeweils die kürzeste Streckenverbindung (einfache Fahrt) anzugeben. Sollten sich Fahrtkosten ändern, ist eine weitere Erklärung über Fahrtkosten auszufüllen.

2. Mir entstehen keine Fahrkosten	.			
3. Mir entstehen Fahrtkosten durch die Teilnahme an der Maßnahme in der Zeit

vom:		bis:		

Die Entfernungskilometer (ein Weg) zwischen Wohnort und Schulungsstätte betragen:		km.	

Entfernungskilometer durch die / den Mitarbeiter des Bildungsträgers geprüft:		Name / Zeichen	

Erhalten Sie Zuschüsse zu den Fahrtkosten?		Ja 	Nein 	
Wenn ja, von wem:				

3. Fahrtkosten für den ÖPNV

Die Fahrtkosten für den ÖPNV von		nach		
betragen für eine
 Monatskarte	 Wochenkarte		Euro	
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen.
					
Ort, Datum		Unterschrift des Kunden		Unterschrift des Trägervertreters	

II.10	Urkalkulation

Vergabenummer:		
Maßnahmezeitraum:*	von	bis	
Maßnahmedauer in Monaten:		
Platzzahl:		

	Stelle /
Anzahl	Arbeitgeberbrutto
(pro Monat)	Gesamt
in €	pro TN
in €	pro Monat & TN
in €	
Personalaufwand						
Ausbilder						
Lehrer						
Bildungsbegleiter						
Sozialpädagogen						
Verwaltung						
ggf. ergänzen						
						
Aufwendungen für Roh- Hilfs- und Betriebsstoffe						
Lehr- und Lernmittel						
Sonstiges						

Aufwendungen für bezogene Leistungen						
Raum- und Gebäudemieten						
Prüfungsgebühren						
Betreuungskosten						
Sonstiges 						

Abschreibungen incl. GWG						
bitte spezifizieren						

Sonstige betriebliche Aufwendungen						
z.B. IT-Leistungen, bitte spezifizieren						

Zwischensumme						
						
Zuschläge						
bitte spezifizieren						
						
Angebotspreis						

* 	Die Maßnahmekosten für eine evtl. vorgesehene Verlängerung der Laufzeit bitte auf einem gesonderten Formular „Urkalkulation“ darstellen.
II.11		Dokumentation der Stabilisierung der Beschäftigungsaufnahme
Der Vordruck ist für jeden vermittelten Teilnehmer der Maßnahme  während der Nachbetreuung  für die Abrechnung der Vermittlungsprämien auszufüllen und der Rechnungslegung beizulegen.

Bieter:		Vergabenummer:		Los:		
Teilnehmer (Name, Vorname):		Teilnahme an Maßnahme von:		Bis:		
Geburtsdatum:		Kundennummer:		PID:		
Arbeitgeber:		Aufnahme der Beschäftigung am:		Ende der Beschäftigung am:		

Ich erkläre mich mit der Kontaktaufnahme der Mitarbeiter des Trägers ____________________________ mit meinem Arbeitgeber im Rahmen der Nachbetreuung  einverstanden  nicht einverstanden.

_____________________________			______________________________________
Ort, Datum							Unterschrift des Teilnehmers

Datum	Kontaktpartner
(Beschäftiger/
Arbeitgeber)	Art des Kontakts
(persönlich, telefonisch …)	Anlass/Thema des Kontakts
	Inhalt des Kontakts
(in Stichworten)	Ergebnis des Kontakts
(wie Beschäftigung stabil, Beschäftigung befristet zum …)	

						

						

						

 II. 12 Kurzbeschreibung des Maßnahmekonzepts
Adressat: Casemanagement
Stand	Aktuelles Datum	
Vorgaben: Schwerpunkt ist die Beschreibung der Leistungen, max. 3 Seiten zzgl. Anhang mit grafischer Abbildung des Ablaufs sowie möglicher Stundenpläne, o.a., keine Einfügung von Logos
Titel der Maßnahme		
Träger		
Laufzeit		
Zuweisungszeitraum	tt.mm.jjjj- tt.mm.jjjj	TN-/Platzzahl		
Individuelle TN-Dauer	Von ... bis zu ... Monate/Wochen/Tage	Max. Std/ Woche		
Zielgruppe		
Teilnahmevoraussetzung (optional)		
Inhalte des Angebots
Ziele
gem. den Verdingungsunterlagen	
	
Leistungen 
Strukturierte Darstellung mit praxisnaher Beschreibung der Ziele, Inhalte, Dauer und Methoden	
	
Berichtswesen
gem. den Verdingungsunterlagen	

Anhang	Bitte auflisten: Titel des Anhangs	

II.13 	Dokumentation der Bewerbungsbemühungen
Der Vordruck ist für jeden Teilnehmer der Maßnahme laufend zu führen und dem zuständigen Casemanager zu den Teilnehmerkonferenzen vorzulegen sowie auf Anforderung zuzusenden. 

Maßnahme:		
Bieter:		Vergabenummer:		Los:		
Teilnehmer (Name, Vorname):		Teilnahme an Maßnahme von:		bis:		
Geburtsdatum:		Kundennummer:		PID:		

Datum	Stellenbezeichnung
	Arbeitgeber	akquiriert von Träger (T), AVS, jsg	Art der Bewerbung 
(schriftlich, online, Unterlagen vom Träger weitergereicht, ….)
	Rückfrage am	Ergebnis 
(VG bei jsg oder AG, Absage, …)